Opacidad en la calidad de los servicios hospitalarios, falta de información sobre las características de los servicios contratados, altos costos para cambiar de aseguradora, incertidumbre jurídica para la entrada de empresas , así como elevada concentración en el mercado de los seguros de gastos médicos, son algunas de las situaciones que reducen la competencia en este materia lo que perjudica a los usuarios de estos instrumentos.

Así lo advierte la Comisión Federal de Competencia (Cofece) quien recuerda que el envejecimiento de la población implica que la demanda de servicios de salud aumentará en los próximos años, por lo que es necesario propiciar mayor competencia para disminuir el precio de las pólizas y, por lo tanto, el gasto de bolsillo en salud de los mexicanos.

Los seguros de gastos médicos (SGM) son instrumentos financieros que permiten enfrentar los gastos provocados por daños o riesgos a la salud, de forma compartida con un grupo de personas que contratan estos servicios. En México, el mercado de los SGM tiene un valor de 92 mil millones de pesos anuales y 13 millones de personas están cubiertas por ellos.

Sin embargo a la hora de activar estos seguros, miles de mexicanos enfrentan una serie de obstáculos o las llamadas “letras chiquitas” que les impiden acceder a los servicios médicos supuestamente contratados o bien se les “dispara” el costo en el pago de la prima inicialmente contratada.

La Cofece presentó este martes su Estudio de competencia y libre concurrencia en seguros de gastos médicos en el que evidencia que a veces los consumidores no conocen lo suficiente las características de los planes de seguros que adquieren, lo que a la postre conlleva un dolor de cabeza a la hora de que necesita el servicio médico contratado.

De acuerdo con la ENIF 2018, 20% de los usuarios no conocía el costo de la prima del SGM que adquirieron.122 De las 1,070 reclamaciones presentadas ante la Condusef por inconformidades derivadas del servicio recibido en 2020, 58% se generaron por negativas en el pago de la indemnización y reclamos por siniestros excluidos.

Solo 15% de las reclamaciones fueron resueltas favorablemente para los usuarios, el cual es un nivel menor a observado en las sociedades de información crediticia (82%), sociedades financieras de objeto múltiple (Sofome) (65%), administradoras de ahorro para el retiro (Afore) (54%) o bancos (41%).123

“El bajo número de resoluciones a favor de los usuarios podría explicarse por su mala percepción de los productos contratados, que corresponde a una expectativa irreal de la atención y alcance de las coberturas de las pólizas contratadas, atributos que no se conocen cabalmente hasta que usan el seguro, así como por la complejidad y poca claridad de los contratos de seguros, lo que se presta a interpretaciones subjetivas”, explica

El Estudio señala, entre otros problemas de competencia y libre concurrencia, que el mercado relacionado de servicios hospitalarios es poco transparente, los consumidores enfrentan altos costos de cambiar de aseguradora, la forma de remunerar a los agentes de seguros dificulta la entrada de nuevas empresas y hay incertidumbre jurídica que podría estar dificultando la entrada de otras empresas.

Además, el mercado de SGM se encuentra altamente concentrado, ya que las cuatro aseguradoras con mayor participación emiten 75% de las primas; sumado a que los precios de las pólizas de estos servicios muestran una tendencia al alza.

El Estudio muestra indicios de que las aseguradoras podrían tener poco poder de negociación frente a los hospitales más grandes.

El 70% de los pagos de las aseguradoras se registran en la Ciudad de México, Jalisco, Nuevo León y el Estado de México, en donde se concentra 79% de los hospitales con más de 100 camas. Los precios de los servicios hospitalarios son significativamente más altos en estas entidades, incluso en padecimientos comunes cuya atención debería ser estándar.